Formulaire d’adhésion

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Etape 1 : IDENTITE DU CLIENT

Capital Décès 2 000 000 FCFA
Individuelle- accidents IPT 2 000 000 FCFA

Etape 2 : IDENTIFICATION DES BENEFICIAIRES

ASSURE(E) PRINCIPAL(E)
CONJOINT(E)
ENFANTS
ENFANTS

Etape 3 : QUESTIONNAIRE SANTE

Poids
Taille
Tension artérielle
Assuré principal
Conjoint(e)
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3
Enfant 4
Enfant 5
Enfant 6

Répondre par OUI ou par NON

Assuré principal

Toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte peuvent entrainer l'application des sanctions prévues par les articles 18 (nullités du contrat) et 19 (réduction des indemnités) du Code CIMA.

Répondre par OUI ou par NON

Conjoint(e)

Toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte peuvent entrainer l'application des sanctions prévues par les articles 18 (nullités du contrat) et 19 (réduction des indemnités) du Code CIMA.

Répondre par OUI ou par NON

Enfant 1

Toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte peuvent entrainer l'application des sanctions prévues par les articles 18 (nullités du contrat) et 19 (réduction des indemnités) du Code CIMA.

Répondre par OUI ou par NON

Enfant 2

Toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte peuvent entrainer l'application des sanctions prévues par les articles 18 (nullités du contrat) et 19 (réduction des indemnités) du Code CIMA.