Page 1 sur 5IDENTIFICATION DU PROSPECTInformation relative au prospect Nom et prénoms / Raison Social*Adresse e-mail*N° du compte contribuable*AdresseTéléphone*N° du registre de commerce*SuivantRISQUES DE BASEINCENDIE PLANTATION Caractéristiques du risque Informations sur les caractéristiques du risqueSituation du risque*Veuillez sélectionnerVillageSous-PréfectureRégionNom du Village*Nom de la Sous-Préfecture*Nom de la Région*Nature de la plantationCaféCacaoHévéaPalmier à huileSuperficies plantées*Age des superficies plantéesSuperficie en Production*Age*Tonnage*Superficie assurée*Superficie en ProductionAgeTonnageSuperficie assuréeAvez-vous bénéficié de l'assistance technique des structures d'encadrement telle que ANADER-CIDV- ou autreRetourSuivantMOYENS DE PREVENTION ET DE PREMIER SECOURSInformations de prevention et de premier secoursEntretien phytosanitaireVeuillez sélectionnerUne fois par anDeux fois par anDésherbageVeuillez sélectionnerUne fois par anDeux fois par anExiste-t-il un pare feu autour de la plantation ?OuiNonLa largeur du pare feu vaut deux (02) mètres ?OuiNonAutres (à préciser)Si votre moyen de prévention et de premier secours ne se trouve pas dans la liste ci-dessus, veuillez saisir le vôtre. Si votre moyen de prévention et de premier secours ne se trouve pas dans la liste ci-dessus, veuillez saisir le vôtre. Existe-t-il une source ou une retenue d'eau près de la plantation ?Préciser les autres mesures de précaution*RetourSuivantANTECEDENTS DU RISQUEInformations sur les antécédant du risqueAvez-vous déjà été victime d'un feu de brousse ?OuiNonCombien de fois en avez-vous été victime ?Une fois ?Deux fois ?Plus de deux fois ?Votre plantation a-t-elle été détruite ?Totalement ?Partiellement ?Le feu a-t-il pris source dans votre plantation ?OuiNonRISQUES DE VOISINAGERisques sur le voisinageQuel type de plantation avez-vous dans votre voisinage ?OuiNonRetourSuivantRISQUES COMPLEMENTAIRESInformations sur les risques complémentairesResponsabilité civile de l'exploitantOuiNonHabitation de l'exploitantOuiNonIndividuelle AccidentsOuiNonTransport des récoltesOuiNonDOCUMENTS A DEMANDER - Certificat de plantation, si la superficie de la plantation est supérieur ou égale à 10 ha - Relevé topographique, si la superficie de la plantation est supérieur ou égale à 20 haJe soussigné (Nom et Prénoms)*Qualitédéclare que les réponses données ci-dessus sont sincères et exactes à ma connaissance. En cas de fausses déclarations, il sera fait application des articles 18 et 19 du Code CIMA. ARTICLE 18 du code CIMA-Fausse déclaration intentionnelle : sanctions Indépendamment des causes ordinaires de nullités, et sous réserves des dispositions de l'article 80 (erreur sur l'âge de l'assuré), le contrat est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l'assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour l'assureur pour l'assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l'assuré a été sans influence sur le sinistre. Les primes payées demeurent alors acquises à l'assureur, qui a droit au paiement de toutes les primes échues à titre de dommages et intérêts. Les dispositions du second alinéa du présent article ne sont pas applicables aux assurances sur la vie. ARTICLE 19 du code CIMA-Fausse déclaration non intentionnelle L'omission ou la déclaration inexacte de la part de l'assuré dont la mauvaise foi n'est pas établie n'entraine pas la nullité de l'assurance. Si elle est constatée avant tout sinistre, l'assureur a le droit de maintenir le contrat, moyennant une augmentation de prime acceptée par l'assuré, soit de résilier le contrat dix jours après notication adressée à l'assuré par lettre recommandée ou contresignée, en restituant la portion de la prime payée pour le temps ou l'assurance ne court plus. Dans le cas où la constatation n'a pas lieu qu'après un sinistre, l'indemnité est réduite en proportion du taux des primes payées par rapport au taux des primes qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés Remarque : La prise d'effet de la garantie est subordonnée à la visite de risque.Fait à*Le*RetourSoumettreCe champ devrait être laissé vide