Assurance Santé Et Individuelle Accidents (Micro-Assurance)

MICRO ASSURANCES (SANTE)

Chaque assuré après avoir répondu aux questions le/la concernant devra envoyer ses réponses en cliquant sur le bouton envoyer. Pour passer à la page suivante vous devez cliquer sur le bouton suivant et pour revenir en arrière vous devez cliquer sur le bouton retour situé en bas de chaque page.

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I- IDENTITE DU CLIENT

Informations relatives à l'identité du client

Votre Adresse*

Adresse E-mail*

Numéro de téléphone mobile*

OPTION DECES*

Votre capital en cas de décès

BENEFICIAIRE(S) EN CAS DE DECES*

Noms et Prénoms du / des bénéficiaires en cas de décès

Contacts du / des bénéficiaires en cas de décès

IDENTIFICATION DES BENEFICIAIRES

Personnes à ajouter à votre police d'assurance

ASSURE(E) PRINCIPAL(E)

Nom et Prénom de l'assuré principal*

Groupe Sanguin de l'assuré principal

Date de naissance de l'assuré principal*

Sexe de l'assuré principal*

CONJOINT(E)

Nom et Prénom du / de la conjoint(e)

Groupe sanguin du / de la conjoint(e)

Date de naissance du / de la conjoint(e)

Sexe du / de la conjoint(e)

ENFANT 1

Nom et Prénoms de l'enfant 1

Groupe sanguin de l'enfant 1

Date de naissance de l'enfant 1

Sexe de l'enfant 1

ENFANT 2

Nom et Prénoms de l'enfant 2

Groupe sanguin de l'enfant 2

Date de naissance de l'enfant 2

Sexe de l'enfant 2

ENFANT 3

Nom et Prénoms de l'enfant 3

Groupe sanguin de l'enfant 3

Date de naissance de l'enfant 3

Sexe de l'enfant 3

ENFANT 4

Nom et Prénoms de l'enfant 4

Groupe sanguin de l'enfant 4

Date de naissance de l'enfant 4

Sexe de l'enfant 4

ENFANT 5

Nom et Prénoms de l'enfant 5

Groupe sanguin de l'enfant 5

Date de naissance de l'enfant 5

Sexe de l'enfant 5

ENFANT 6

Nom et Prénoms de l'enfant 6

Groupe sanguin de l'enfant 6

Date de naissance de l'enfant 6

Sexe de l'enfant 6

II. QUESTIONNAIRE SANTE

Répondre par OUI ou par NON lisiblement sans rature

Les Réponses concernent tous les bénéficiaires Les bénéficiaires sont successivement : Assuré principal, son conjoint, ses enfants (1,2,3,4,5 et 6)

Votre Poids*

Votre Taille*

Votre Tension Artérielle*

Répondez aux questions du questions ci-dessous en allant de l'assuré principale au enfants sans oublier bien sûr les conjoint(e)s.
Chaque bénéficiaire à deux cases au choix. Il répondra obligatoirement par oui ou par non à chaque question posée. Utiliser la barre de défilement en bas pour cocher le choix de chaque bénéficiaire.
Vous devez indiquer au moins une réponse par ligne pour cette question

Avez-vous été malade au cours des 6 derniers mois ? Si oui précisez la nature de la maladie.*

Oui: Assuré Principal

Non: Assuré Principal

Oui: Conjoint(e)

Non: Conjoint(e)

Oui: Enfant 1

Non: Enfant 1

Oui: Enfant 2

Non: Enfant 2

Oui: Enfant 3

Non: Enfant 3

Oui: Enfant 4

Non: Enfant 4

Oui: Enfant 5

Non: Enfant 5

Oui: Enfant 6

Non: Enfant 6

Consommez-vous du tabac ? *

Oui: Assuré Principal

Non: Assuré Principal

Oui: Conjoint(e)

Non: Conjoint(e)

Oui: Enfant 1

Non: Enfant 1

Oui: Enfant 2

Non: Enfant 2

Oui: Enfant 3

Non: Enfant 3

Oui: Enfant 4

Non: Enfant 4

Oui: Enfant 5

Non: Enfant 5

Oui: Enfant 6

Non: Enfant 6

Avez-vous souffert depuis les 6 derniers mois ou souffrez-vous d'une carie dentaire ?*

Oui: Assuré Principal

Non: Assuré Principal

Oui: Conjoint(e)

Non: Conjoint(e)

Oui: Enfant 1

Non: Enfant 1

Oui: Enfant 2

Non: Enfant 2

Oui: Enfant 3

Non: Enfant 3

Oui: Enfant 4

Non: Enfant 4

Oui: Enfant 5

Non: Enfant 5

Oui: Enfant 6

Non: Enfant 6

Avez-vous maigri ou grossir depuis ces 6 derniers mois*

Oui: Assuré Principal

Non: Assuré Principal

Oui: Conjoint(e)

Non: Conjoint(e)

Oui: Enfant 1

Non: Enfant 1

Oui: Enfant 2

Non: Enfant 2

Oui: Enfant 3

Non: Enfant 3

Oui: Enfant 4

Non: Enfant 4

Oui: Enfant 5

Non: Enfant 5

Oui: Enfant 6

Non: Enfant 6

Avez-vous des ganglions, furoncles, des abcès ou des maladies de la peau ?*

Oui: Assuré Principal

Non: Assuré Principal

Oui: Conjoint(e)

Non: Conjoint(e)

Oui: Enfant 1

Non: Enfant 1

Oui: Enfant 2

Non: Enfant 2

Oui: Enfant 3

Non: Enfant 3

Oui: Enfant 4

Non: Enfant 4

Oui: Enfant 5

Non: Enfant 5

Oui: Enfant 6

Non: Enfant 6

Avez-vous eu au cours des 3 derniers mois une toux associée à la fièvre ?*

Oui: Assuré Principal

Non: Assuré Principal

Oui: Conjoint(e)

Non: Conjoint(e)

Oui: Enfant 1

Non: Enfant 1

Oui: Enfant 2

Non: Enfant 2

Oui: Enfant 3

Non: Enfant 3

Oui: Enfant 4

Non: Enfant 4

Oui: Enfant 5

Non: Enfant 5

Oui: Enfant 6

Non: Enfant 6

Avez-vous eu des plaies dans la bouche ?*

Oui: Assuré Principal

Non: Assuré Principal

Oui: Conjoint(e)

Non: Conjoint(e)

Oui: Enfant 1

Non: Enfant 1

Oui: Enfant 2

Non: Enfant 2

Oui: Enfant 3

Non: Enfant 3

Oui: Enfant 4

Non: Enfant 4

Oui: Enfant 5

Non: Enfant 5

Oui: Enfant 6

Non: Enfant 6

Faites-vous souvent la diarrhée ?*

Oui: Assuré Principal

Non: Assuré Principal

Oui: Conjoint(e)

Non: Conjoint(e)

Oui: Enfant 1

Non: Enfant 1

Oui: Enfant 2

Non: Enfant 2

Oui: Enfant 3

Non: Enfant 3

Oui: Enfant 4

Non: Enfant 4

Oui: Enfant 5

Non: Enfant 5

Oui: Enfant 6

Non: Enfant 6

Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous d'une maladie de l'appareil digestif ? ulcère - hépatite - colopathie - autres*

Oui: Assuré Principal

Non: Assuré Principal

Oui: Conjoint(e)

Non: Conjoint(e)

Oui: Enfant 1

Non: Enfant 1

Oui: Enfant 2

Non: Enfant 2

Oui: Enfant 3

Non: Enfant 3

Oui: Enfant 4

Non: Enfant 4

Oui: Enfant 5

Non: Enfant 5

Oui: Enfant 6

Non: Enfant 6

Avez-vous déjà souffert d'une maladie du cœur ? hypertension artérielle - insuffisance cardiaque - autres...*

Oui: Assuré Principal

Non: Assuré Principal

Oui: Conjoint(e)

Non: Conjoint(e)

Oui: Enfant 1

Non: Enfant 1

Oui: Enfant 2

Non: Enfant 2

Oui: Enfant 3

Non: Enfant 3

Oui: Enfant 4

Non: Enfant 4

Oui: Enfant 5

Non: Enfant 5

Oui: Enfant 6

Non: Enfant 6

Avez-vous déjà souffert d'une maladie des yeux ? Glaucome - myopie - catarate - autres ....*

Oui: Assuré Principal

Non: Assuré Principal

Oui: Conjoint(e)

Non: Conjoint(e)

Oui: Enfant 1

Non: Enfant 1

Oui: Enfant 2

Non: Enfant 2

Oui: Enfant 3

Non: Enfant 3

Oui: Enfant 4

Non: Enfant 4

Oui: Enfant 5

Non: Enfant 5

Oui: Enfant 6

Non: Enfant 6

Avez-vous déjà souffert d'une maladie de la prostate ? hypertension bénigne - cancer - autres ...*

Oui: Assuré Principal

Non: Assuré Principal

Oui: Conjoint(e)

Non: Conjoint(e)

Oui: Enfant 1

Non: Enfant 1

Oui: Enfant 2

Non: Enfant 2

Oui: Enfant 3

Non: Enfant 3

Oui: Enfant 4

Non: Enfant 4

Oui: Enfant 5

Non: Enfant 5

Oui: Enfant 6

Non: Enfant 6

Avez-vous déjà souffert d'une maladie endocrinienne ? diabète - goitre - autres ...*

Oui: Assuré Principal

Non: Assuré Principal

Oui: Conjoint(e)

Non: Conjoint(e)

Oui: Enfant 1

Non: Enfant 1

Oui: Enfant 2

Non: Enfant 2

Oui: Enfant 3

Non: Enfant 3

Oui: Enfant 4

Non: Enfant 4

Oui: Enfant 5

Non: Enfant 5

Oui: Enfant 6

Non: Enfant 6

Avez-vous déjà souffert d'une maladie endocrinienne ? diabète - goitre - autres ..*

Oui: Assuré Principal

Non: Assuré Principal

Oui: Conjoint(e)

Non: Conjoint(e)

Oui: Enfant 1

Non: Enfant 1

Oui: Enfant 2

Non: Enfant 2

Oui: Enfant 3

Non: Enfant 3

Oui: Enfant 4

Non: Enfant 4

Oui: Enfant 5

Non: Enfant 5

Oui: Enfant 6

Non: Enfant 6

Avez-vous déjà souffert d'une maladie neuropsychiatrique ? épilepsie - névrose- psychose - autres....*

Oui: Assuré Principal

Non: Assuré Principal

Oui: Conjoint(e)

Non: Conjoint(e)

Oui: Enfant 1

Non: Enfant 1

Oui: Enfant 2

Non: Enfant 2

Oui: Enfant 3

Non: Enfant 3

Oui: Enfant 4

Non: Enfant 4

Oui: Enfant 5

Non: Enfant 5

Oui: Enfant 6

Non: Enfant 6

Avez-vous déjà souffert d'une maladie de l'utérus et/ou des ovaires ? (pour les femmes uniquement) - fibrome utérin - endométriose - kyste ovarien*

Oui: Assuré Principal

Non: Assuré Principal

Oui: Conjoint(e)

Non: Conjoint(e)

Oui: Enfant 1

Non: Enfant 1

Oui: Enfant 2

Non: Enfant 2

Oui: Enfant 3

Non: Enfant 3

Oui: Enfant 4

Non: Enfant 4

Oui: Enfant 5

Non: Enfant 5

Oui: Enfant 6

Non: Enfant 6

Etes -vous porteuse d'une grossesse ? Si oui précisez le nombre de mois de grossesse: (pour les femmes uniquement)*

Oui: Assuré Principal

Non: Assuré Principal

Oui: Conjoint(e)

Non: Conjoint(e)

Oui: Enfant 1

Non: Enfant 1

Oui: Enfant 2

Non: Enfant 2

Oui: Enfant 3

Non: Enfant 3

Oui: Enfant 4

Non: Enfant 4

Oui: Enfant 5

Non: Enfant 5

Oui: Enfant 6

Non: Enfant 6

Pratiquez-vous du sport ? Si oui précisez*

Oui: Assuré Principal

Non: Assuré Principal

Oui: Conjoint(e)

Non: Conjoint(e)

Oui: Enfant 1

Non: Enfant 1

Oui: Enfant 2

Non: Enfant 2

Oui: Enfant 3

Non: Enfant 3

Oui: Enfant 4

Non: Enfant 4

Oui: Enfant 5

Non: Enfant 5

Oui: Enfant 6

Non: Enfant 6

Etes-vous atteint d'une infirmité ? Si oui, laquelle ?*

Oui: Assuré Principal

Non: Assuré Principal

Oui: Conjoint(e)

Non: Conjoint(e)

Oui: Enfant 1

Non: Enfant 1

Oui: Enfant 2

Non: Enfant 2

Oui: Enfant 3

Non: Enfant 3

Oui: Enfant 4

Non: Enfant 4

Oui: Enfant 5

Non: Enfant 5

Oui: Enfant 6

Non: Enfant 6

Etes vous gaucher ?*

Oui: Assuré Principal

Non: Assuré Principal

Oui: Conjoint(e)

Non: Conjoint(e)

Oui: Enfant 1

Non: Enfant 1

Oui: Enfant 2

Non: Enfant 2

Oui: Enfant 3

Non: Enfant 3

Oui: Enfant 4

Non: Enfant 4

Oui: Enfant 5

Non: Enfant 5

Oui: Enfant 6

Non: Enfant 6

Avez-vous une allergie connue ? si oui précisez*

Oui: Assuré Principal

Non: Assuré Principal

Oui: Conjoint(e)

Non: Conjoint(e)

Oui: Enfant 1

Non: Enfant 1

Oui: Enfant 2

Non: Enfant 2

Oui: Enfant 3

Non: Enfant 3

Oui: Enfant 4

Non: Enfant 4

Oui: Enfant 5

Non: Enfant 5

Oui: Enfant 6

Non: Enfant 6

Souffrez-vous d'une maladie congénitale ou d'une maladie rare ? Drépanocytose - autres*

Oui: Assuré Principal

Non: Assuré Principal

Oui: Conjoint(e)

Non: Conjoint(e)

Oui: Enfant 1

Non: Enfant 1

Oui: Enfant 2

Non: Enfant 2

Oui: Enfant 3

Non: Enfant 3

Oui: Enfant 4

Non: Enfant 4

Oui: Enfant 5

Non: Enfant 5

Oui: Enfant 6

Non: Enfant 6

Avez-vous des informations complémentaires sur votre état de santé ou sur celui de l'un des assurés associés, non mentionnés ci-dessus ? Si oui, précisez*

Oui: Assuré Principal

Non: Assuré Principal

Oui: Conjoint(e)

Non: Conjoint(e)

Oui: Enfant 1

Non: Enfant 1

Oui: Enfant 2

Non: Enfant 2

Oui: Enfant 3

Non: Enfant 3

Oui: Enfant 4

Non: Enfant 4

Oui: Enfant 5

Non: Enfant 5

Oui: Enfant 6

Non: Enfant 6

Je soussigné, certifie l'exactitude et la sincérité de mes déclarations. Toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte peuvent entrainer l'application des sanctions prévues par les articles 18 (nullités du contrat) et 19 (réduction des indemnités) du Code CIMA.

Oui je certifie

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