Page 1 sur 4CARACTERISTIQUES DE L'ENTREPRISEInformations générales sur l'entrepriseNom ou raison sociale*Adresse PostaleNuméro de téléphoneDomicile ou siège*Adresse E-mail*Situation des installationsACTIVITES DE L'ENTREPRISEInformations relatives aux activités de l'entrepriseDésignation des activités de l'entrepriseNature et Destination des produits et matérielsVendus en l'état, sans intervention du proposantNature et Destination des produits et matérielsFabriqués, Traités, Transformés par le proposant.L'entreprise procède habituellement :l 'entreprise à la conception de certains produits ou matériels :OuiNonau conditionnement et à l'emballage : OuiNonà des livraisons chez les clientsOuiNonL'entreprise procède à des travaux de réparation ou d'entretien OuiNonSi Oui1.Est-ce avec contrat d'entretien ? OuiNon2. Est-ce dans ses locaux OuiNonL'entreprise procèdeà des travaux de montage, de pose, d'installation OuiNonSi Ouiindiquer s'ils comporte des travaux par points chauds, notemment toutes opérations de sondages, d'oxycoupage à la flamme ou par tous moyens susceptibles de provoquer une élévation de la température OuiNonL'entreprise fait appel à des sous-traitantsOuiNonSuivantMONTANT DES SALAIRES ET DU CHIFFRE D'AFFAIRES DE L'ENTREPRISEInformations relatives sur les salaires Montant annuel des salaires et du chiffres d'Affaires de l'entrepriseMontant annuel des salaires et rémunérations de toutes natures (en F CFA)Montant total annuel du chiffre d'affaires hors taxes (en F CFA)Montant relatif aux travaux sous traités qui représentent (en %)Effectif (employés)Autres Montant (en F CFA)Produits et matériels vendus en l'état, sans intervention du proposant (en F CFA)Dont Produits et matériels importés (en F CFA)Nom des trois (03) principaux clientsRetourSuivantREPARTITION DU CHIFFRE D'AFFAIRES PAR PAYSPays 1Veuillez sélectionnerAfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBiélorussieBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBouvet IslandBrésilTerritoire britannique de l'océan IndienBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaïmansRépublique centrafricaineTchadChiliChineÎle ChristmasÎles Cocos (ex-Keeling)ColombieComoresCongoCongo, République démocratique duÎles CookCosta RicaCôte d'IvoireCroatie (Nom local: Hrvatska)CubaChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique dominicaineTimor orientalÉquateurEgypteEl SalvadorGuinée équatorialeErythréeEstonieEthiopieÎles Falkland (Malvinas)Îles FéroéFidjiFinlandeFranceFrance métropolitaineGuyane françaisePolynésie françaiseTerres australes et antarctiques françaisesGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyanaHaïtiÎles Heard-et-MacDonaldSaint-Siège (Cité du Vatican)HondurasHong-KongHongrieIslandeIndeIndonésieIran (République islamique d)IrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiRépublique populaire démocratique de CoréeCorée, République deKoweïtKirghizistanRépublique démocratique populaire du LaosLettonieLibanLesothoLibériaJamahiriya arabe libyenneLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMartiniqueMauritanieMauriceMayotteMexiqueMicronésie, États fédérés deMoldova, République deMonacoMongolieMontserratMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasAntilles néerlandaisesNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPitcairnPolognePortugalPuerto RicoQatarRéunionRoumanieFédération de RussieRwandaSaint-Kitts-Et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tomé-et-PrincipeArabie SaouditeSénégalSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudGéorgie du Sud, Les îles Sandwich du SudEspagneSri LankaSainte-HélèneSaint-Pierre-et-MiquelonSoudanSurinameSvalbard et Jan MayenSwazilandSuèdeSuisseRépublique arabe syrienneTaiwanTadjikistanTanzanie, République-Unie deThaïlandeTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisÉtats-Unis Îles mineures éloignéesUruguayOuzbékistanVanuatuVenezuelaViêt-NamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges des États-UnisWallis-et-FutunaSahara occidentalYémenYougoslavieZambieZimbabwePourcentage (%)Pays 2Veuillez sélectionnerAfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBiélorussieBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBouvet IslandBrésilTerritoire britannique de l'océan IndienBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaïmansRépublique centrafricaineTchadChiliChineÎle ChristmasÎles Cocos (ex-Keeling)ColombieComoresCongoCongo, République démocratique duÎles CookCosta RicaCôte d'IvoireCroatie (Nom local: Hrvatska)CubaChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique dominicaineTimor orientalÉquateurEgypteEl SalvadorGuinée équatorialeErythréeEstonieEthiopieÎles Falkland (Malvinas)Îles FéroéFidjiFinlandeFranceFrance métropolitaineGuyane françaisePolynésie françaiseTerres australes et antarctiques françaisesGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyanaHaïtiÎles Heard-et-MacDonaldSaint-Siège (Cité du Vatican)HondurasHong-KongHongrieIslandeIndeIndonésieIran (République islamique d)IrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiRépublique populaire démocratique de CoréeCorée, République deKoweïtKirghizistanRépublique démocratique populaire du LaosLettonieLibanLesothoLibériaJamahiriya arabe libyenneLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMartiniqueMauritanieMauriceMayotteMexiqueMicronésie, États fédérés deMoldova, République deMonacoMongolieMontserratMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasAntilles néerlandaisesNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPitcairnPolognePortugalPuerto RicoQatarRéunionRoumanieFédération de RussieRwandaSaint-Kitts-Et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tomé-et-PrincipeArabie SaouditeSénégalSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudGéorgie du Sud, Les îles Sandwich du SudEspagneSri LankaSainte-HélèneSaint-Pierre-et-MiquelonSoudanSurinameSvalbard et Jan MayenSwazilandSuèdeSuisseRépublique arabe syrienneTaiwanTadjikistanTanzanie, République-Unie deThaïlandeTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisÉtats-Unis Îles mineures éloignéesUruguayOuzbékistanVanuatuVenezuelaViêt-NamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges des États-UnisWallis-et-FutunaSahara occidentalYémenYougoslavieZambieZimbabwePourcentage (%) 2Pays 3Veuillez sélectionnerAfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBiélorussieBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBouvet IslandBrésilTerritoire britannique de l'océan IndienBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaïmansRépublique centrafricaineTchadChiliChineÎle ChristmasÎles Cocos (ex-Keeling)ColombieComoresCongoCongo, République démocratique duÎles CookCosta RicaCôte d'IvoireCroatie (Nom local: Hrvatska)CubaChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique dominicaineTimor orientalÉquateurEgypteEl SalvadorGuinée équatorialeErythréeEstonieEthiopieÎles Falkland (Malvinas)Îles FéroéFidjiFinlandeFranceFrance métropolitaineGuyane françaisePolynésie françaiseTerres australes et antarctiques françaisesGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyanaHaïtiÎles Heard-et-MacDonaldSaint-Siège (Cité du Vatican)HondurasHong-KongHongrieIslandeIndeIndonésieIran (République islamique d)IrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiRépublique populaire démocratique de CoréeCorée, République deKoweïtKirghizistanRépublique démocratique populaire du LaosLettonieLibanLesothoLibériaJamahiriya arabe libyenneLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMartiniqueMauritanieMauriceMayotteMexiqueMicronésie, États fédérés deMoldova, République deMonacoMongolieMontserratMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasAntilles néerlandaisesNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPitcairnPolognePortugalPuerto RicoQatarRéunionRoumanieFédération de RussieRwandaSaint-Kitts-Et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tomé-et-PrincipeArabie SaouditeSénégalSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudGéorgie du Sud, Les îles Sandwich du SudEspagneSri LankaSainte-HélèneSaint-Pierre-et-MiquelonSoudanSurinameSvalbard et Jan MayenSwazilandSuèdeSuisseRépublique arabe syrienneTaiwanTadjikistanTanzanie, République-Unie deThaïlandeTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisÉtats-Unis Îles mineures éloignéesUruguayOuzbékistanVanuatuVenezuelaViêt-NamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges des États-UnisWallis-et-FutunaSahara occidentalYémenYougoslavieZambieZimbabwePourcentage (%) 3Pays 4Veuillez sélectionnerAfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBiélorussieBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBouvet IslandBrésilTerritoire britannique de l'océan IndienBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaïmansRépublique centrafricaineTchadChiliChineÎle ChristmasÎles Cocos (ex-Keeling)ColombieComoresCongoCongo, République démocratique duÎles CookCosta RicaCôte d'IvoireCroatie (Nom local: Hrvatska)CubaChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique dominicaineTimor orientalÉquateurEgypteEl SalvadorGuinée équatorialeErythréeEstonieEthiopieÎles Falkland (Malvinas)Îles FéroéFidjiFinlandeFranceFrance métropolitaineGuyane françaisePolynésie françaiseTerres australes et antarctiques françaisesGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyanaHaïtiÎles Heard-et-MacDonaldSaint-Siège (Cité du Vatican)HondurasHong-KongHongrieIslandeIndeIndonésieIran (République islamique d)IrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiRépublique populaire démocratique de CoréeCorée, République deKoweïtKirghizistanRépublique démocratique populaire du LaosLettonieLibanLesothoLibériaJamahiriya arabe libyenneLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMartiniqueMauritanieMauriceMayotteMexiqueMicronésie, États fédérés deMoldova, République deMonacoMongolieMontserratMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasAntilles néerlandaisesNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPitcairnPolognePortugalPuerto RicoQatarRéunionRoumanieFédération de RussieRwandaSaint-Kitts-Et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tomé-et-PrincipeArabie SaouditeSénégalSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudGéorgie du Sud, Les îles Sandwich du SudEspagneSri LankaSainte-HélèneSaint-Pierre-et-MiquelonSoudanSurinameSvalbard et Jan MayenSwazilandSuèdeSuisseRépublique arabe syrienneTaiwanTadjikistanTanzanie, République-Unie deThaïlandeTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisÉtats-Unis Îles mineures éloignéesUruguayOuzbékistanVanuatuVenezuelaViêt-NamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges des États-UnisWallis-et-FutunaSahara occidentalYémenYougoslavieZambieZimbabwePourcentage (%) 4Pays 5Veuillez sélectionnerAfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBiélorussieBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBouvet IslandBrésilTerritoire britannique de l'océan IndienBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaïmansRépublique centrafricaineTchadChiliChineÎle ChristmasÎles Cocos (ex-Keeling)ColombieComoresCongoCongo, République démocratique duÎles CookCosta RicaCôte d'IvoireCroatie (Nom local: Hrvatska)CubaChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique dominicaineTimor orientalÉquateurEgypteEl SalvadorGuinée équatorialeErythréeEstonieEthiopieÎles Falkland (Malvinas)Îles FéroéFidjiFinlandeFranceFrance métropolitaineGuyane françaisePolynésie françaiseTerres australes et antarctiques françaisesGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyanaHaïtiÎles Heard-et-MacDonaldSaint-Siège (Cité du Vatican)HondurasHong-KongHongrieIslandeIndeIndonésieIran (République islamique d)IrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiRépublique populaire démocratique de CoréeCorée, République deKoweïtKirghizistanRépublique démocratique populaire du LaosLettonieLibanLesothoLibériaJamahiriya arabe libyenneLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMartiniqueMauritanieMauriceMayotteMexiqueMicronésie, États fédérés deMoldova, République deMonacoMongolieMontserratMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasAntilles néerlandaisesNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPitcairnPolognePortugalPuerto RicoQatarRéunionRoumanieFédération de RussieRwandaSaint-Kitts-Et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tomé-et-PrincipeArabie SaouditeSénégalSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudGéorgie du Sud, Les îles Sandwich du SudEspagneSri LankaSainte-HélèneSaint-Pierre-et-MiquelonSoudanSurinameSvalbard et Jan MayenSwazilandSuèdeSuisseRépublique arabe syrienneTaiwanTadjikistanTanzanie, République-Unie deThaïlandeTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisÉtats-Unis Îles mineures éloignéesUruguayOuzbékistanVanuatuVenezuelaViêt-NamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges des États-UnisWallis-et-FutunaSahara occidentalYémenYougoslavieZambieZimbabwePourcentage (%) 5ENGAGEMENT CONTRACTUELSLe proposant souscrit-il des renonciations à dire contreLe proposant souscrit-il des renonciations à dire contre OuiNonSes fournisseursOuiNonAlors définissez le pourcentage (%)Le proposant souscrit-il des renonciations à dire contre Ses sous-traitants ?OuiNonLe proposant s'engage t'il, par un pacte de garantie, à garantir les fournisseurs et sous-traitants des conséquences de leurs responsabilité ? OuiNonRetourSuivantANTECEDENTS DU RISQUEInformations sur les antécédents du risquesAntécédents sur le risqueLe proposant est-il titulaire de contrats à SUNU ASSURANCES ?OuiNonSi Oui, pour quelles catégories de risques ?Par quelle société d'assurances à-t-il été assuré pour le risque proposé au cours des cinq (05) dernières années ?Pour quel motif et à quelle date cette assurance doit-elle prendre ou à-t-elle prendre pris fin ?Antécédents sur le risqueDes dommages ayants entrainé ou non des réclamations sont-ils survenus au cours des 3 dernières années ? OuiNonLe proposant à-t-il connaissance de faits ou d'évènements susceptibles d'entrainer des réclamations ? OuiNon(Les conséquences de tels faits ou évènements ne sont pas garanties par l'assureur)Si oui, en indiquer leurs dates, circonstances, nature et montantJe soussigné certifie que les réponses ci-dessus sont à sa connaissance exactes et propose qu'elles servent de base pour l'établissement du contrat je désire souscrire. Toute réticence ou déclaration intentionnellement fauSse. Toute omission ou déclaration inexacte, entraîne l'application des sanctions prévues aux articles 18 (nullité du contrat) ou 19 (réduction des indemnités) du Code CIMA.Fait à Abidjan, leLe ProposantVeuillez saisir votre nom et prénoms en guise de signature RetourSoumettreCe champ devrait être laissé vide