Assurance Responsabilité Civile

CARACTERISTIQUES DE L'ENTREPRISE

Informations générales sur l'entreprise

Nom ou raison sociale*

Adresse Postale

Numéro de téléphone

Domicile ou siège*

Adresse E-mail*

Situation des installations

ACTIVITES DE L'ENTREPRISE

Informations relatives aux activités de l'entreprise

Désignation des activités de l'entreprise

Nature et Destination des produits et matériels

Vendus en l'état, sans intervention du proposant

Nature et Destination des produits et matériels

Fabriqués, Traités, Transformés par le proposant.

L'entreprise procède habituellement :

L'entreprise procède à des travaux de réparation ou d'entretien

Oui

Non

Si Oui

1.Est-ce avec contrat d'entretien ?

Oui

Non

2. Est-ce dans ses locaux

Oui

Non

L'entreprise procède

à des travaux de montage, de pose, d'installation

Oui

Non

Si Oui

indiquer s'ils comporte des travaux par points chauds, notemment toutes opérations de sondages, d'oxycoupage à la flamme ou par tous moyens susceptibles de provoquer une élévation de la température

Oui

Non

L'entreprise fait appel à des sous-traitants

Oui

Non

MONTANT DES SALAIRES ET DU CHIFFRE D'AFFAIRES DE L'ENTREPRISE

Informations relatives sur les salaires

Montant annuel des salaires et du chiffres d'Affaires de l'entreprise

Montant annuel des salaires et rémunérations de toutes natures (en F CFA)

Montant total annuel du chiffre d'affaires hors taxes (en F CFA)

Montant relatif aux travaux sous traités qui représentent (en %)

Effectif (employés)

Autres Montant (en F CFA)

Produits et matériels vendus en l'état, sans intervention du proposant (en F CFA)

Dont Produits et matériels importés (en F CFA)

Nom des trois (03) principaux clients

REPARTITION DU CHIFFRE D'AFFAIRES PAR PAYS

Pays 1

Pourcentage (%)

Pays 2

Pourcentage (%) 2

Pays 3

Pourcentage (%) 3

Pays 4

Pourcentage (%) 4

Pays 5

Pourcentage (%) 5

ENGAGEMENT CONTRACTUELS

Le proposant souscrit-il des renonciations à dire contre

Oui

Non

Ses fournisseurs

Oui

Non

Alors définissez le pourcentage (%)

Le proposant souscrit-il des renonciations à dire contre Ses sous-traitants ?

Oui

Non

Le proposant s'engage t'il, par un pacte de garantie, à garantir les fournisseurs et sous-traitants des conséquences de leurs responsabilité ?

Oui

Non

ANTECEDENTS DU RISQUE

Informations sur les antécédents du risques

Antécédents sur le risque

Le proposant est-il titulaire de contrats à SUNU ASSURANCES ?

Oui

Non

Si Oui, pour quelles catégories de risques ?

Par quelle société d'assurances à-t-il été assuré pour le risque proposé au cours des cinq (05) dernières années ?

Pour quel motif et à quelle date cette assurance doit-elle prendre ou à-t-elle prendre pris fin ?

Antécédents sur le risque

Des dommages ayants entrainé ou non des réclamations sont-ils survenus au cours des 3 dernières années ?

Oui

Non

Le proposant à-t-il connaissance de faits ou d'évènements susceptibles d'entrainer des réclamations ?

Oui

Non

(Les conséquences de tels faits ou évènements ne sont pas garanties par l'assureur)

Si oui, en indiquer leurs dates, circonstances, nature et montant

Je soussigné certifie que les réponses ci-dessus sont à sa connaissance exactes et propose qu'elles servent de base pour l'établissement du contrat je désire souscrire.

Toute réticence ou déclaration intentionnellement fauSse. Toute omission ou déclaration inexacte, entraîne l'application des sanctions prévues aux articles 18 (nullité du contrat) ou 19 (réduction des indemnités) du Code CIMA.

Fait à Abidjan, le

Le Proposant

Veuillez saisir votre nom et prénoms en guise de signature

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Adresse E-mail

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