Page 1 sur 3Cet encadré a pour objet d'attirer l'attention du Souscripteur sur certaines dispositions essentielles de la proposition d'assurance. Il est important que le Souscripteur lise intégralement la proposition d'assurance et pose toutes les questions qu'il estime nécessaires avant de signer le contrat. 1- Le contrat Prévoyance Frais funéraires est un contrat d'assurance collectif souscrit auprès de l'Allianz Côte d'Ivoire Assurances Vie. 2- Il permet à l'adhérent de bénéficier d'une indemnité funéraire en nature et/ou en numéraire en cas de décès de l'assuré. L' Assureur garantit tous les risques de décès sauf les cas d'exclusions énumérés aux conditions générales et particulières du contrat. 3- Le versement des prestations se fait au plus tard 30 jours après la réception de la totalité des pièces énumérées aux conditions Générales 4- Aucun rachat ne peut être effectué sur ce contrat. Il n'offre aucune possibilité d'avance et ne peut être réduit.Allianz Côte d'Ivoire Assurances Vie - Entreprise privée régie par le Code des assurances CIMA Société anonyme au capital de 3 000 000 FCFA entièrement libéré Siège social : 2, Bd Roume - 01 BP 1741 Abidjan 01 www.allianz-africa.com/Côte d'Ivoire Identification des assurés ou bénéficiaires Nom et Prénom de l'assuré principal*Date de naissance de l'assuré principal*Adresse E-mail de l'assuré principalNature de votre pièce d'identitéVeuillez sélectionnerCNIPasseportAttestation d'identitéAutreN° de pièce d'identité de l'assuré principal*Profession de l'assuré principal*Numéro de téléphone de l'assuré principal*Conjoint & Enfant (s) Cette partie concerne le conjoint (e) et l'/les enfant(s) Nom et Prénom du/de la conjoint(e)Date de naissance du/de la conjoint(e)*Nom et Prénoms Enfant 1Date de Naissance Enfant 1*Nom et Prénoms Enfant 2Date de Naissance Enfant 2*Nom et Prénoms Enfant 3Date de Naissance Enfant 3*Ascendant (s)Seul les parents biologiques du Souscripteur sont admis Nom et Prénoms Ascendant 1Date Naissance Ascendant 1Nom et Prénoms Ascendant 2Date Naissance Ascendant 2SuivantCHOIX DES OPTIONSChoisissez et remplissez l'option que vous aurez choisie FORMULES*Choisissez votre option (Dans votre cas cocher solo) SOLOFAMILLEFAMILLE+Choisissez votre option (Dans votre cas cocher solo) ASSURES CONCERNEES*Choisissez la personne concernée (Dans votre cas cocher Assuré ou Souscripteur) Assuré (e) (Souscripteur)Conjoint (e)Enfant (s)Choisissez la personne concernée (Dans votre cas cocher Assuré ou Souscripteur) CAPITALChoisissez votre capital (pour une prime de 10.000 cocher 500.000 & pour une prime de 20000 cocher 1.000.000) Veuillez sélectionner500.000 F CFA750.000 F CFA1.000.000 F CFAChoisissez votre capital (pour une prime de 10.000 cocher 500.000 & pour une prime de 20000 cocher 1.000.000) PRIME ANNUELLEChoisissez votre prime Veuillez sélectionner10.000 F CFA20.000 F CFARetourSuivantDéclaration de Bonne Santé (A remplir par l'Assuré Principal)Répondez aux questions ci-dessous en cochant obligatoirement les cases par oui ou non. Votre Tension ArtérielleQuestionnaireVeuillez reépondre aux questions posées ci-dessous par "oui" ou par "non" Fumez-vous ?OuiNonBuvez-vous de l'alcool ?OuiNonAvez-vous eu une maladie ou un accident ayant nécessité un traitement ou une surveillance médicale de plus d'un mois au cours des 5 dernières années ?OuiNonEtes-vous en arrêt de travail ou l'avez vous été pendant plus de trois semaines au cours des 5 dernières années par suite de maladie ou d'accident ?OuiNonEtes-vous titulaire d'une pension d'invalidité >= 15% pour accident ou maladie. Une demande d'attribution d'invalidité est-elle en cours ?OuiNonAvez-vous subi au cours des 5 dernières années ou devez vous subir des examens médicaux, une intervention chirurgicale ou un traitement dans les 6 prochains mois ?OuiNonVotre poids est-il supérieur au chiffre indiqué ci-aprésChoisissez votre taille et votre poidsTaille(cm) 145 - 150 cm151 - 160 cm161 - 170 cm171 - 180 cm181 - 190 cmPoids(Kg)Veuillez sélectionner65 Kg70 kg85 kg95 kgSup. à 190 kgSaisissez le lieu et la date à laquelle le bulletin a été renseigné*Ce questionnaire est rempli impérativement par la personne à assurer ; toutes les réponses aux questions sont obligatoires. Les conséquences qui pourraient résulter d'une omission ou d'une fausse déclaration sont celles prévues par le code des assurances. La Compagnie invite la personne à assurer à communiquer au Médecin Conseil, sous pli confidentiel, les divers documents médicaux en sa possession et susceptibles de faciliter l'appréciation de son état de santé. Ceci pourra éviter chaque fois que possible une visite médicale ou d'autres examens que la compagnie se réserve le droit de demander lors de la souscription d'un contrat. IV - BENEFICIAIRESEn cas de décès d'un des assurés associés, le Bénéficiaire est l'Assuré Principal En cas de décès de l'Assuré Principal, préciser obligatoirement svp :Nom et le prénoms du bénéficiaire*Date de NaissanceRetourSoumettreCe champ devrait être laissé vide
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