Page 1 sur 4INFORMATIONS GENERALESInformations générales sur l'entrepriseDénomination de l'entreprise à assurer *Boîte PostaleNuméro de TéléphoneLieu d'assurance (ou situation du risque)Chiffre d'affaires hors taxeEffectifAdresse*Adresse E-mail*Site webActivités exercéesMasse salariale annuelleSuivantQUALITE JURIDIQUEInformations sur la qualité de l'assuréQualité de l'assuréLocataire uniqueLocataire partielPropriétaire occupant uniquePropriétaire occupant partielQUELS SONT LES MOYENS DE PROTECTION ?Informations sur les moyens de protectionContre l'incendieExtincteursRIAAutres (à préciser)Autres (à préciser)Si votre moyen de protection contre l'incendie ne se trouve pas dans la liste ci-dessus, veuillez saisir le vôtre.Contre le volSerrures de sûretéGardiennageBarbelés électriquesAntivols sur les fenêtresSystèmes électroniques de sécuritéAutres (à préciser)Autres (à préciser)Si votre moyen de protection contre le vol ne se trouve pas dans la liste ci-dessus, veuillez saisir le vôtre.VoisinageRetourSuivantGARANTIESInformations sur la garanties A. Incendie : Si vous êtes propriétaireVeuillez saisir la valeur du bâtiment en f cfa Valeur du matériel et du mobilier de bureauValeur du stock de marchandisesValeur du matériel informatiqueSi vous êtes locataireVeuillez saisir la valeur du loyer mensuel en f cfaValeur du matériel et du mobilier d'exploitationVeuillez préciser la nature des marchandisesGarantieGarantie (tempête, Ouragan, Cyclones, Tornades) OuiNonGarantie (Dommages aux appareils électriques)OuiNonCapital à assurerNB : Cette garantie concerne tous les appareils électriques à l'exclusion de ceux ayant une puissance supérieur à 1 000 kva qui seront assurés en <<bris de machine>>B. Dégât des eauxCapital à assurerC. Garantie << Vol par pénétration dans les locaux >> :A concurrence de combien souhaiteriez-vous assurer : Votre matériel d'exploitation Votre mobilier et matériel d'exploitation ? (En F CFA)Le vol des espèces en Tiroir -caisse ? (En F CFA)Votre stock de marchandises ? (En F CFA)Le vol des espèces en coffre-fort ? (En F CFA)D. Garantie << Vol des fonds en cours de transport >>Informations sur la garantie volCapital à assurerFréquence du transportUne fois / jourUne fois / semaine02 fois / semaine+ de 02 fois / semaineUne fois / moisAutreAutres à préciserLe trajetC'est le trajet que fait la personne ou le véhicule qui transporte les fondsGarantie << Bris de Glace >> :Saisir la valeur à assurer en F CFACapital à assurerE. Garantie << Bris de Machines >>Saisir la valeur à neuf en F CFAValeur à neuf des machines à assurerCommuniquer la liste des machines à assurer (présenter un état récapitulatif précisant l'âge, la marque et la valeur à neuf des machines).F. Garantie << Tous Risques Informatiques>>Communiquer la liste du matériel informatique à assurer (présenter un état récapitulatif précisant l'âge, la marque, et le numéro de série et la valeur d'achat).Dommages au matériel de traitementAssistance financièreFrais de reconstitution des médias (Capital assuré en f cfa)Assistance financièreFrais supplémentaires d'exploitation (capital assuré en f cfa)RetourSuivantANTECEDENTS DU RISQUELes antécédents du risqueAvez-vous déjà été assuré ? OuiNonSi Oui par quel compagnieAntécedents du risqueOuiNonSi Oui, mentionner la nature, le nombre, la date et les circonstances du sinistreJe soussignécertifie que les réponses ci-dessus sont à sa connaissance exactes et propose qu'elles servent de base pour l'établissement du contrat qu'il désire souscrireFait à Abidjan, leL'Agent ou l'apporteur / CourtierVeuillez saisir votre nom en guise de signatureSignature du proposantVeuillez saisir votre nom en guise de signatureRetourSoumettreCe champ devrait être laissé vide
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