Page 1 sur 3IDENTIFICATION DU PROPOSANTInformations relatives à l'identité du proposant AgenceDate d'effetDuréeDate d'expirationNom et Prénoms du ProposantAdresseAdresse E-mail*Compte ContribuableTéléphoneSituation géographique du risqueAvis important : Cette proposition devant, en cas d'accord des parties, servir de base à l'établissement du contrat, nous vous demandons de répondre sincèrement à toutes les questions ci-après, étant précisé que toute réticence, fausse déclaration, omission ou inexactitude, est susceptible d'entraîner la nullité du contrat ou la réduction des indemnités. (Articles 18 et 19 du code CIMA)GENERALITES SUR LA QUALITE DE L'ASSUREGénéralité sur la qualité de l'assuré Qualité de l'AssuréVeuillez sélectionnerPropriétaire occupantLocatairePropriétaire non occupantAutre qualitéGENERALITE SUR L'HABITATIONGénéralité sur l'habitationHabitationVeuillez sélectionnerAppartementEtageVillaPossession des AnimauxOuiNonNature des AnimauxSi vous possédez des animaux, précisez en la natureNombre des AnimauxSuivantQUESTIONNAIRE VOLMode de protection et de prévention : La garantie vol est accordée sous réserve que le minimum de moyens de protection sur toutes les ouvertures soit respecté (serrures ou verrous de sûreté aux portes extérieurs ; volets ou persiennes, rideaux à enroulement, barreaux à écartement maxi de 15 cm, pour les autres ouvertures) Le bâtiment est-il gardé ?OuiNonMode de gardiennageSociété d'AssistanceAvez-vous, durant les 24 derniers mois, déclaré ou subi un sinistre ?OuiDate du sinistreNature du sinistreMontant du sinistreAvez-vous fait l'objet d'une résiliation à l'initiative du précédent assureur ? OuiNonMotif exact de résiliationNom de la CompagnieNuméro de ContratRetourSuivantVALEURS A GARANTIRInformations relatives à la valeur du risqueValeurs du BâtimentSurface développée du BâtimentNombre de pièces du BâtimentsMontant du loyer mensuelCONTENU DU BÂTIMENTInformations relatives au contenu du bâtimentMobilierHi-fi et électro ménagersEffet personnelsObjet PrécieuxVoulez-vous choisir l'option Tous Risques InformatiquesOuiNonValeur du matérielDescription du matériel InformatiquesSoit un total Contenu de :INFORMATIONS FINALESInformations relatives aux dispositions finales Très important : Les locaux assurés sont à usage exclusif d'habitation, construits et couverts en matériaux <> tels que béton, briques, parpaings, fer, tôles, tuiles, ardoises... Fait àleLe ProposantVeuillez saisir votre nom et prénoms en guise de signatureRetourSoumettreCe champ devrait être laissé vide
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